高額療養費・合算高額療養費

高額療養費・合算高額療養費

次のような場合に、高額療養費が支給されます（70歳未満の被保険者等の場合）。

被保険者・被扶養者ともに、医療費の一部を医療機関の窓口で支払いますが、ひとりひとりについて同じ医療機関での自己負担額（食事療養標準負担額を除く）が、下記の計算式で得た自己負担額（A）を超えたとき、超えた額が高額療養費として支給されます。なお、低所得者世帯の方は算式にかかわらず自己負担額35,400円を超えた額が高額療養費となります。

※	低所得者世帯とは、市（区）町村民税の非課税世帯または生活保護の被（要）保護世帯をいいます。
※	当健康保険組合では、一部負担還元金や家族療養費付加金があるため、さらに自己負担額が下がります。

【標準報酬月額53万円以上の方】

・自己負担額（A）＝150,000円＋（医療費－500,000円）×１％

【標準報酬月額53万円未満の方】

・自己負担額（A）＝80,100円＋（医療費－267,000円）×１％

●	世帯合算で受けられるとき（合算高額療養費）
	同一世帯で１ヵ月に21,000円以上の自己負担が複数ある場合は、合算して自己負担額（A）を超えるときに、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

●	多数該当の場合
	同一世帯で、直近の12ヵ月間に高額療養費を支給された月が３月以上になった場合、４月目からは標準報酬月額53万円以上の方は83,400円、標準報酬月額53万円未満の方は44,400円（低所得者世帯の方は24,600円）を超えた額が高額療養費として支給されます。

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特定疾病の場合

人工透析の必要な慢性腎不全の方については、自己負担限度額が10,000円（標準報酬月額が53万円以上の70歳未満の方は20,000円）です。また、血液凝固因子製剤の投与に起因するＨＩＶ感染症患者、血友病患者のうち第Ⅷ因子障害と第Ⅸ因子障害についての自己負担限度額は10,000円、その他の因子障害についての自己負担限度額は上記の算式で得た自己負担額（A）となっていますが、自己負担分は公費負担されますので、事実上患者の自己負担はありません。

●	自己負担限度額を超える場合とは
	自己負担した額が自己負担限度額を超えているかどうかは、医療機関が支払基金を経由して健康保険組合に提出するレセプト（診療報酬明細書）１件ごとに、健康保険組合が確認します。レセプトはひとりひとりについて１ヵ月（診療月）ごとに作成されますが、同じ方についても、医科・歯科・調剤・訪問看護別、入院・外来別になっていますので、それぞれのレセプトごとに自己負担した額が限度額を超えているかどうかをみることになります。
	なお、高額療養費の対象となる自己負担額には、特定療養費、療養費の支給の一部負担金（自己負担額）、訪問看護療養費の基本利用料、薬剤費の一部負担金（自己負担額）も含まれますが、食事療養標準負担額･生活療養標準負担額、保険外併用療養費の特別料金など保険診療対象外のものは含まれませんので、これらを除いて自己負担額を計算し、自己負担限度額を超えているかどうかをみます。

●	自己負担額の計算は健康保険組合が行い、高額療養費と付加金は合わせて自動的にお支払いしますので、被保険者の申請手続は必要ありません。
	ただし、70歳未満の被保険者・被扶養者が保険医療機関に入院し、事前に「限度額適用認定証」の交付を受け、保険医療機関の窓口に提出したときは、健康保険組合が高額療養費を保険医療機関へ支払うことになります。

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