被保険者または被扶養者が同一医療機関において１人１ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に超えた分が支給される（低所得者の人は、35,400円を超えた額）。また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合もある。
●標準報酬月額が530,000円以上の被保険者
150,000円＋（医療費−500,000円）×1%
●標準報酬月額が530,000円未満の被保険者
80,100円＋（医療費−267,000円）×1%

〔高額療養費の現物給付化〕
「限度額適用認定証」の交付申請が必要です。
70歳未満の被保険者・被扶養者が保険医療機関に入院し、一部負担金等が高額になった時、一定限度額を超えれば「高額療養費」として、およそ３ヶ月後に健保組合から給付されますが、「限度額適用認定証」の交付手続きを行い、窓口に提示することにより、窓口負担額は軽減されます。

被保険者または被扶養者が、妊娠22週（148日）以上で出産（生産・死産・早産・流産）したとき、１児ごとに 420,000円※（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産したとき、および13週以上22週未満で出産したときは390,000円）が支給される。
※少子化対策として、平成21年10月1日から23年3月31日までの出産についての暫定措置。

〔医療機関等への直接支払制度〕
○医療機関等における事務
医療機関等は出産に関し当該医療機関等を退院するまでの間に、直接支払制度について被保険者等に十分に説明した上で、直接支払制度を活用するか意思確認をすることとされました。（直接支払制度の合意文書は、病院等で用意）
○被保険者から当健保への請求手続き
�@医療機関等の代理受領額が、出産育児一時金等の支給額より少ない場合の差額。
�A当健保独自の付加金の請求。
�B直接支払制度を利用しないときの請求。

※当面の取扱につきましては、「What's New」のページの（2009年10月2日更新）分をご覧ください。

出産育児一時金（付加金）支給申請書を健保組合に提出

合算高額療養費に該当したとき、自己負担額の合計額（合算高額療養費を除く。）から、１件につき標準報酬月額53万円未満の人は20,000円、標準報酬月額53万円以上の人は30,000円を控除した額が支給される。(1,000円未満不支給、１00円未満切り捨て。）

〔高齢受給者〕
標準報酬月額53万円未満の人は自己負担額が20,000円以下のとき、標準報酬月額53万円以上の人は自己負担額が30,000円以下のとき、実額を控除した額が支給される。（1,000円未満不支給、100円未満切捨て。）

●１年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、傷病手当金・出産手当金を受けているか、うける条件を満たしていれば、在職中と同様に傷病手当金・出産手当金が受けられる。ただし、老齢厚生年金を受給している任意継続被保険者には、傷病手当が支給されない。（給付額が傷病手当を下回る場合には、その差額が支給される。）
●１年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、資格喪失後６ヵ月以内の出産の場合は、出産育児一時金（被保険者）が受けられる。
●資格喪失後３ヵ月以内の死亡の場合は、埋葬料（費）などが受けられる。