民間放送健康保険組合
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保険給付

どんな給付が受けられるのか

● 保険給付とは

被保険者被扶養者の業務外の病気・ケガ、及び出産、死亡の場合に、現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。 この診療を提供したり、給付金を支給することを保険給付といいます。

● 法定給付と付加給付

保険給付には、健康保険法で必ず支給しなければならないと定められている法定給付と、法定給付に加えて健康保険組合が独自に給付する付加給付とがあります。

● 療養の給付とは

健康保険を扱っている医療機関(保険医療機関)に被保険者証を提示すれば、健康保険で医師の診療を受けることができます。つまり、診療という現物の給付を受けるわけです。このように被保険者証を提示して受ける現物給付を、療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)といいます。

● 療養費払いとは

やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット等の治療用装具代、海外で診療を受けたときの医療費などは、本人が一時立て替え払いし、あとで健康保険組合から現金で払い戻しを受けます。このような現金の給付を、療養費払いといいます。

● 法定給付(70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者の人は、こちらをごらんください。)

給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続









療養の給付 被保険者は、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示すれば、(1)診察、(2)薬剤・治療材料の支給、(3)処置・手術等の治療、(4)入院・看護等の給付を受けられます。
●一部負担金=通院は医療費の3割、入院は医療費の3割+食事療養標準負担額
保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
家族療養費 被扶養者は、被保険者と同様に被保険者証で診療を受けます。
●自己負担金=
義務教育就学前の通院は医療費の2割、入院は医療費の2割+食事療養標準負担額
義務教育就学後から70歳未満の通院は医療費の3割、入院は医療費の3割+食事療養標準負担額

入院時食事療養費 被保険者又は被扶養者が、保険医療機関に入院した場合、食事療養の給付(給食)を受けられます。
●標準負担額=1食360円(1日3食を限度、低所得者は軽減)
※平成30年4月から 460円
保険外併用療養費

→詳しくはこちら
被保険者又は被扶養者が、保険診療として認められていない特別なサービスである(1)高度な医療技術を用いた療養など将来的に保険導入が検討されている「評価療養」を受けたときや、(2)特別の療養環境の病室(差額ベッド)への入院や保険外の歯科材料の使用など自己の選定によるもので保険導入を前提としない「選定療養」を受けたときは、その特別なサービスにかかる特別料金を自費で支払うことにより、一般診療と共通する部分は健康保険で受けられます。
また、「患者申出療養」の創設により、患者からの申し出により、国が安全性、有効性、実施計画の内容を審査した治療が保険外併用療養費の支給対象となり、健康保険の治療と併用して受けられます。
●患者負担額=一部負担金(療養の給付と同様)又は自己負担金(家族療養費と同様)+自費負担額 (+食事療養標準負担額)
保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
訪問看護療養費
家族訪問看護療養費

難病患者や末期がん患者、初老期の脳卒中患者等自宅で療養中の患者が、かかりつけの医師の指示に基づいて指定訪問看護事業者より看護師・保健師等の訪問看護を受けられます。
●基本利用料=被保険者、被扶養者ともに看護費用の3割
訪問看護ステーションに申込書を提出
療養費
第二家族療養費
被保険者又は被扶養者の(1)コルセット等の治療用装具代、(2)海外で診療を受けたときの医療費、(3)やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、(4)輸血の血液(生血)代などは、患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻されます。
被保険者又は被扶養者の(1)柔道整復師からの施術料、(2)医師の指示により受けたはり・きゅう・マッサージ代。

※海外で診療を受けたとき
海外滞在中に病気やケガで診療を受けた場合は、かかった費用を患者が全額立て替え払いしたあと、「診療内容明細書」「領収明細書」等を添付した支給申請書を健保組合に提出願います。
「診療内容明細書」「領収明細書」等に基づき、海外での医療行為が日本国内において保険診療と認められているものに限り支給の対象となり、療養の目的で海外へ渡航し診療を受けた場合は支給の対象とはなりません。
支給金額については、支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用い円に換算し算出します。
療養費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出

※海外療養費の支給申請は、健保組合へお尋ねください。
1.診療内容明細書
2.領収明細書
が必要になりますが、この書類には、日本語の翻訳文(翻訳者の住所・氏名も記載)が必要です。

また、添付書類として、次の文書も必要です。
1.旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
2.保険者が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書
移送費
家族移送費
病気やケガで転院等が必要と医師が認め、@保険診療として適切、A療養の原因である病気・ケガで移動が困難、B緊急その他、やむを得ないことの全ての条件に該当した場合に、その要した費用の範囲内で支給されます。 移送費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
高額療養費
合算高額療養費


→詳しくはこちら
被保険者又は被扶養者が同一保険医療機関において1人1ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超えた場合に超えた額が支給されます(低所得者の人は、35,400円を超えた額)。また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合があります。
標準報酬月額
83万円以上の方
自己負担額(A)=252,600円+
(医療費−842,000円)×1%
標準報酬月額
53万円〜79万円の方
自己負担額(A)=167,400円+
(医療費−558,000円)×1%
標準報酬月額
28万円〜50万円の方
自己負担額(A)= 80,100円+
(医療費−267,000円)×1%
標準報酬月額
26万円以下の方
自己負担額(A)= 57,600円
低所得者の方 自己負担額(A)= 35,400円
〔高額療養費の現物給付化(70歳未満の方の入院・通院)
「限度額適用認定証」の交付申請が必要です。
70歳未満の被保険者・被扶養者が保険医療機関・保険薬局等において、一部負担金等が高額になったとき、一定限度額を超えれば「高額療養費」として、およそ3ヵ月後に健保組合から給付されますが、「限度額適用認定証」の交付手続きを行い、窓口に提示することにより、窓口負担額は一定限度額に軽減されます。
健保組合から自動的に支給





限度額適用認定申請書
 
傷病手当金 被保険者が療養のため(医師が労務不能と認めたとき)3日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、4日目から休業1日につき「直近の継続した12ヵ月の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2相当額が、1年6ヵ月の範囲内で支給されます。 傷病手当金・付加金請求書を健保組合に提出
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続






出産育児一時金
家族出産育児一時金
被保険者又は被扶養者が、妊娠22週(148日)以上で出産(生産・死産・早産・流産)したとき、1児ごとに 420,000円(産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産したとき、及び13週以上22週未満で出産したときは404,000円。但し、平成27年1月1日前の出産については390,000円)が支給されます。



●出産費用の窓口負担の軽減
(1)受取代理制度
被保険者等が医療機関等を受取代理人として「出産育児一時金請求書(受取代理用)」を事前に申請し、医療機関等が被保険者に代わって給付額の全額又は一部を受け取る制度。

(2)直接支払制度
「出産育児一時金等」の支給額を限度に、医療機関等で被保険者等に意思確認のうえ、健保組合から医療機関等に直接支払う制度。
なお、被保険者から当健保へ次の請求手続きが必要です。
@医療機関等の代理受領額が、出産育児一時金等の支給額より少ない場合の差額。
A当健保独自の付加金の請求。
B直接支払制度を利用しないときの請求。
出産育児一時金(付加金)支給申請書を健保組合に提出

出産育児一時金(付加金)支給申請書
 


出産育児一時金請求書
〔受取代理用〕
 


出産育児一時金(付加金)請求書
〔直接支払制度用〕
 
出産手当金 被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産の日(予定日より遅れたときは予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)〜出産の日後56日の範囲内で、休業1日につき「直近の継続した12ヵ月の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2相当額が支給されます。 出産手当金・付加金請求書を健保組合に提出





埋葬料(費) 被保険者が死亡したとき、埋葬を行った家族に50,000円が埋葬料として支給されます。家族以外の人が埋葬を行った場合は、上記の埋葬料の範囲内で埋葬費が支給されます。 埋葬料(費)・付加金請求書を健保組合に提出
家族埋葬料 被扶養者が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給されます。







高額介護合算療養費 1年間(8月1日〜翌年7月31日まで)に負担した健康保険の一部負担金額(高額療養費を除く)と介護保険の利用者負担額(高額介護サービス費等を除く)を合算して基準額を超えた額が支給されます。 高額介護合算療養費支給申請書に市区町村交付の自己負担額証明書を添付して提出
傷病手当金と出産手当金について、標準報酬月額が定められた月が12ヵ月に満たない場合は「直近の継続した各月の標準報酬月額の平均の30分の1」もしくは「支給開始日が属する年度の前年度の9月30日時点の全被保険者の標準報酬月額の平均の30分の1」のいずれか少ない額が基準となる。

●付加給付

給付の種類
給付の内容
支給を受ける手続










一部負担還元金
家族療養費付加金
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関に支払った1人1ヵ月の自己負担額(月別・1件・1診療料ごとで高額療養費を除く)から、標準報酬月額53万円未満の人は20,000円、標準報酬月額53万円以上の人は30,000円を控除した額が支給されます(1,000円未満不支給、100円未満切り捨て)。 健保組合から自動的に支給

訪問看護療養費付加金
家族訪問看護療養費付加金
被保険者又は被扶養者が、訪問看護ステーションに支払った1ヵ月の自己負担額(月別・1件・1診療料ごとで)から、標準報酬月額53万円未満の人は20,000円、標準報酬月額53万円以上の人は30,000円を控除した額が支給されます(1,000円未満不支給、100円未満切り捨て)。
合算高額療養費付加金

合算高額療養費に該当したとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費を除く)から、1件につき標準報酬月額53万円未満の人は20,000円、標準報酬月額53万円以上の人は30,000円を控除した額が支給されます(1,000円未満不支給、100円未満切り捨て)。

〔高齢受給者〕
標準報酬月額53万円未満の人は自己負担額が20,000円以下のとき、標準報酬月額53万円以上の人は自己負担額が30,000円以下のとき、実額を控除した額が支給されます(1,000円未満不支給、100円未満切り捨て)。

傷病手当金付加金 傷病手当金が支給される期間、1日につき基礎額の10%が支給されます。 傷病手当金・付加金請求書を健保組合に提出






出産育児一時金付加金
家族出産育児一時金付加金
被保険者が、妊娠4ヵ月(85日)以上で出産(生産・死産・早産・流産)したとき、1児ごとに 105,000円が支給されます。被扶養者が出産したときは、1児ごとに55,000円が支給されます。 出産育児一時金・付加金請求書を健保組合に提出
出産手当金付加金 出産手当金が支給される期間、1日につき基礎額の10%が支給されます。 出産手当金・付加金請求書を健保組合に提出





埋葬費付加金
家族埋葬料付加金
被保険者が死亡したとき、埋葬を行った人に150,000円が支給されます。被扶養者が死亡したとき、被保険者に100,000円が支給されます。 埋葬料(費)・付加金請求書を健保組合に提出

●退職後の給付(付加給付は支給されません。)

継続給付

●1年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、傷病手当金・出産手当金を受けているか、受ける条件を満たしていれば、在職中と同様に傷病手当金・出産手当金が受けられます(給付額が傷病手当金を下回る場合には、その差額が支給されます)。
●1年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、資格喪失後6ヵ月以内の出産の場合は、出産育児一時金(被保険者)が受けられます。
●資格喪失後3ヵ月以内の死亡の場合は、埋葬料(費)などが受けられます。



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